Ekspert radzi

Dowiedz się od specjalistów, jak najlepiej dbać o siebie przed ciążą i w jej trakcie, by cieszyć się zdrowiem swoim i swojego dziecka.

Dieta w cukrzycy ciążowej

Ciąża jest okresem wyjątkowym w życiu każdej kobiety. Często staje się dla niej silną motywacją i bodźcem prowadzącym do przeprowadzenia oceny swojego zachowania prozdrowotnego oraz stylu życia.

Szczególną motywacją do zmiany zwyczajów żywieniowych jest wystąpienie cukrzycy ciążowej. Jest ona definiowana jako różnego stopnia zaburzenia tolerancji glukozy, które wystąpiły po raz pierwszy, bądź zostały wykryte w trakcie ciąży. Dominującą grupę stanowią kobiety, u których hiperglikemia (nadmierne stężenie glukozy we krwi) rozwinęła się w czasie ciąży. W tej grupie może się też znaleźć pewna liczba kobiet, u których cukrzyca (zarówno typu 1 jak i 2) istniała jeszcze przed ciążą, ale nie została wykryta.

Wyróżniamy dwie klasy cukrzycy ciążowej (GDM), pierwszą, przy której dla uzyskania prawidłowego stężenia glukozy we krwi wystarcza stosowanie leczenia dietetycznego i drugą, przy której dla uzyskania poprawy glikemii konieczne jest stosowanie z dietą leczenia insuliną.

Dietetyczne leczenie cukrzycy ciążowej

W okresie ciąży wzrasta zapotrzebowanie na energię, podstawowe składniki odżywcze oraz witaminy i składniki mineralne, co spowodowane jest rozwojem płodu, łożyska oraz tkanek matki. Odpowiednia dieta stanowi podstawę terapii cukrzycy ciążowej. Powinna być ona prawidłowo skonstruowana zarówno pod względem jakości jak i ilości składników. Zapotrzebowanie na energię zależy od masy ciała, wzrostu, aktywności fizycznej i wieku. Według aktualnie obowiązujących norm żywienia w Polsce wartość energetyczna racji pokarmowej kobiety ciężarnej powinna wzrosnąć dopiero od II trymestru ciąży i  należy ją  dodatkowo zwiększyć o 360 kcal/dobę, a w III trymestrze o 475 kcal/dobę. Przyjmuje się, że ciężarna powinna spożywać około 35 kcal na kg należnej masy ciała, tj. 1500-2400 kcal. U kobiet z nadwagą zaleca się dostosowanie podaży kalorycznej do BMI, jednakże w czasie ciąży nie zaleca się stosowania restrykcyjnych diet odchudzających.

Pożywienie powinno zabezpieczać prawidłowy przyrost masy ciała, tj. średnio 8-12 kg na cały okres ciąży w zależności od wyjściowej masy ciała (od około 7kg dla BMI >29,0kg/m2 do 20kg dla BMI <19,8kg/m2). Taka dieta zapewnia prawidłowy rozwój płodu, ponadto pozwala na lepszą kontrolę metaboliczną cukrzycy i redukcję dawek insuliny. Dostosowanie kaloryczności diety do potrzeb energetycznych każdej mamy dodatkowo chroni przed wystąpieniem potencjalnych niedoborów witamin i składników mineralnych.

Dzienna racja pokarmowa powinna pokrywać zapotrzebowanie na energię w 40-45% z węglowodanów (z przewagą złożonych – warzywa, pieczywo pełnoziarniste, kasze), w 30% z białka (1,3g/kg masy ciała), w 20-30% z tłuszczów (z przewagą niezbędnych wielonienasyconych kwasów tłuszczowych z rodziny omega 6 i omega 3).

Szczególną uwagę należy zwrócić, na jakość spożywanego białka. Około 60% ilości dziennego zapotrzebowania na białko, powinno pokrywać to pełnowartościowe, czyli pochodzenia zwierzęcego. Ważne jest, aby utrzymywać tę proporcję, ponieważ zwiększone spożycie białka zwierzęcego wiąże się ze zwiększonym spożyciem tłuszczu zwierzęcego i w konsekwencji doprowadzić może do zaburzeń lipidowych we krwi.

Podstawowym źródłem białka są chude mleko i przetwory mleczne oraz chude mięso również drobiowe oraz ryby (zaleca się umiarkowane spożycie ryb o niewielkim stopniu zanieczyszczenia metalami ciężkimi) a także jaja. Jednakże kobiety ciężarne nie powinny spożywać surowego mięsa i ryb, ponieważ nawet świeże mogą być źródłem bakterii (np. Listeria monocytogenes, Toxoplasma gondii, Salmonella, Capylobacter), które powodują poważne choroby. Zagrożenie stwarzają również niepasteryzowane mleko, sery pleśniowe produkowane z niepasteryzowanego mleka ze względu na ryzyko zakażenia bakterią Listeria monocytogenes. Pozostałe 40% zapotrzebowania powinno pokrywać białko roślinne, którego głównym źródłem są rośliny strączkowe (fasola, groch, bób czy soja) oraz pełnoziarniste produkty zbożowe. W przypadku złej tolerancji roślin strączkowych, objawiającej się np. wzdęciami, należy zweryfikować sposób ich przyrządzania (czy są odpowiednio długo moczone, czy wymieniana jest woda do gotowania oraz czy gotowane są prawidłowo). Jeżeli pomimo tego nie są tolerowane, warto poszukać innych źródeł białka, którymi może być tofu, orzechy. Warto zwrócić uwagę na fakt, że w okresie ciąży nie należy spożywać wątróbki ze względu na wysoką zawartość witaminy A występującą w postaci retinolu. Nadmiar tej witaminy może powodować szereg wad wrodzonych u płodu, takich jak wady twarzoczaszki i ośrodkowego układu nerwowego oraz wady serca.

W okresie ciąży zwiększa się w znaczący sposób zapotrzebowanie na niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe z grupy omega – 3 i omega – 6. Wśród kwasów tłuszczowych z rodziny omega – 3, kwas alfa–linolenowy (ALA) powinien pokrywać, co najmniej 0,5% wartości energetycznej dziennej racji pokarmowej kobiety w ciąży. Jeżeli chodzi o zalecane spożycie kwasu dokozaheksaenowego (DHA) to wynosi ono 100–200 mg/d a eikozapentaenowego (EPA) 250 mg/d. Źródłem ALA w diecie człowieka są przede wszystkim oleje roślinne, jednak największą zawartością tego kwasu odznaczają się olej z lnu i rzepaku. Ponadto ALA zawarty jest m.in. w orzechach, soi, tofu, zielonych warzywach i algach. Z kolei źródłem wielonienasyconych kwasów tłuszczowych z rodziny omega-6, których głównym reprezentantem jest kwas linolowy (LA), są oleje: słonecznikowy, winogronowy, z wiesiołka czy soi a także rzepakowy i oliwa z oliwek. Źródłem kwasów tłuszczowych omega-3 są tłuste ryby takie jak śledź, makrela, łosoś oraz olej rzepakowy, orzechy włoskie, siemię lniane. Jednak należy mieć na uwadze, że ryby mogą być zanieczyszczone rtęcią. Jest to pierwiastek, który w wysokich dawkach może uszkadzać nasz układ nerwowy, serce, płuca, nerki i układ odpornościowy. Działa ona też negatywnie na mózg małych dzieci, które nawet w małym stopniu mają z nią styczność. Mając to wszystko na uwadze, Agencja Ochrony Środowiska USA oraz Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) wydała wytyczne, które zalecają, aby dzieci i kobiety w ciąży lub karmiące nie spożywały w nadmiernych ilościach ryb oraz owoców morza. Kobiety w ciąży, karmiące oraz małe dzieci nie powinny spożywać ryb z dużą zawartością rtęci (> 1 ppm lub 1 mg/g) a są to: rekin, miecznik, makrela królewska i inne ryby oceaniczne. Z ryb często spożywanych w Polsce najmniej szkodliwych substancji  jest skumulowanych w następujących gatunkach:  śledź, mintaj, łosoś (głównie norweski).

Zalecane dzienne spożycie 2 g ALA można pokryć albo 2 małymi łyżkami oleju rzepakowego, albo 5 sztukami orzechów włoskich albo 1 łyżką siemienia lnianego. Polskie Towarzystwo Ginekologiczne rekomenduje, aby ciężarne już od pierwszego dnia ciąży spożywały 600 mg DHA dziennie, a w przypadku występowania ryzyka porodu przedwczesnego – dawkę dwukrotnie większą. Z zaleceń Grupy Ekspertów wynika, że ciężarne i karmiące powinny otrzymywać suplementację min. 200 mg DHA, a w przypadku spożycia mniejszej ilość ryb można uwzględnić dawkę większą, tj. 400–600 mg DHA/dobę.

Kluczowe w diecie kobiety ciężarnej z cukrzycą są węglowodany. Głównym ich źródłem powinny być przede wszystkim pełnoziarniste produkty zbożowe: grube kasze - gryczana, pęczak, bulgur czy jaglana, ryż brązowy, makaron pełnoziarnisty oraz pieczywo pełnoziarniste czy otręby. Należy pamiętać, że produkty węglowodanowe trzeba przygotować we właściwy sposób, aby nie obniżyć ich wartości odżywczej. Dotyczy to przede wszystkim sposobu gotowania - powinno użyć się odpowiedniej ilości wody, przez określony czas tak, aby nie dopuścić do rozgotowania. Kolejną grupą produktów będącą źródłem węglowodanów są warzywa. Najlepiej spożywać je na surowo, uprzednio umyte i obrane, lub poddane obróbce termicznej takiej, jak gotowanie na parze czy blanszowanie, ponieważ te procesy pozwalają na zachowanie większej ilości witamin i składników mineralnych. Uważać należy na owoce, które zawierają cukry proste, co skutkuje wysokim stężeniem glukozy po ok. 1,5-2h od ich spożycia. Nie należy ich w diecie unikać, ale warto spożywać je z umiarem. Do  produktów, które mają wysoki indeks glikemiczny ze względu na małą zawartość błonnika lub dużą zawartość cukrów prostych, należą głównie produkty z białej mąki - jasny makaron, biały ryż, białe pieczywo, ziemniaki - w tym frytki i chipsy, cukier rafinowany, słodycze - żelki, czekolada, cukierki, słodzone płatki śniadaniowe, dżemy, miód, słodkie napoje gazowane, popcorn, paluszki, słodzone jogurty owocowe.

Ograniczenia dietetyczne dotyczą również „cukrów dodanych”, których udział, według Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization - WHO) i Organizacji Narodów Zjednoczonych do spraw Wyżywienia i Rolnictwa (Food and Agriculture Organization of the United Nations – FAO) z 2002  roku, w codziennym jadłospisie nie powinien przekraczać 10% wartości energetycznej racji pokarmowej, natomiast wytyczne przygotowane w 2015 roku sugerują, że zmniejszenie udziału „cukru dodanego” do 5% albo 25 gramów przyniesie dodatkowe korzyści zdrowotne. Natomiast American Heart Association (AHA) zaleca bardziej rygorystyczne podejście. „Cukier dodany” w przypadku kobiet ciężarnych ma dostarczać mniej niż 100 kcal na dobę albo 6 łyżeczek cukru ze wszystkich źródeł (nie licząc świeżych owoców).

Z punktu widzenia profilaktyki zaparć w ciąży istotne jest spożywanie odpowiedniej ilości błonnika pokarmowego (20 do 40 gramów na dobę). Źródłem błonnika pokarmowego są produkty zbożowe (np. grube kasze, pieczywo razowe, płatki owsiane), warzywa (np. marchew, brokuły, seler) oraz owoce (np. jabłka, pomarańcze, brzoskwinie).

Warto jednakże zaznaczyć, że każda z przyszłych mam z cukrzycą ciążową na ten sam produkt może reagować odmiennie, dlatego też zaleca się monitorowanie glikemii po spożywaniu nawet produktów zalecanych i tworzenie własnej, indywidualnej listy produktów najlepiej  tolerowanych i włączaniu ich do codziennej diety.

Energia i składniki odżywcze z pożywienia powinny być dostarczane regularnie w ciągu dnia i najlepiej, gdy są rozłożone na 3 posiłki główne i 3 dodatkowe, spożywane jako drugie śniadanie, podwieczorek i posiłek przed snem. Szczególnie ważny jest posiłek spożywany między godz. 22.00 a 22.30, zabezpiecza on bowiem ciężarną przed hipoglikemią nocną i głodową ketogenezą. Powinien on zawierać około 25g węglowodanów złożonych (głównie w postaci skrobi).

Nie ma też specjalnych, odmiennych od ogólnych, zaleceń́ co do suplementacji witamin i mikroelementów w ciąży u kobiet z cukrzycą.

Szczególnie ważnym elementem leczenia cukrzycy ciążowej jest umiarkowana, systematyczna aktywność fizyczna np. regularne spacery. Wysiłek fizyczny poprawia wykorzystanie glukozy, zmniejsza oporność tkanek na insulinę i tym samym zwiększa ich wrażliwość na insulinę. Analiza wielu badań naukowych prowadzi do wniosku, że kobiety ciężarne niechętnie podejmują aktywność fizyczną i preferują raczej bierny wypoczynek, co w świetle współczesnej wiedzy zdecydowanie uznać można za zjawisko niekorzystne. Jak wiadomo, systematyczny wysiłek fizyczny uprawiany zarówno w okresie poprzedzającym ciążę oraz w trakcie jej trwania w znacznym stopniu wpływa na prawidłowy jej przebieg.

Z tego powodu coraz większy nacisk kładzie się na zwiększenie aktywności ciężarnych i zachęcanie ich do kształtowania u siebie nawyków, które wpłyną na prawidłowy przebieg ciąży i poprawiają ich kondycję. O ile oczywiście nie ma przeciwwskazań, ciężarnym zaleca się specjalne zestawy ćwiczeń gimnastycznych o umiarkowanym nasileniu.

 

Piśmiennictwo:

  1. Bojar I., Wdowiak L.: Prawidłowe żywienie kobiet ciężarnych. Med. Ogólna 2006, 12, 159-164.
  2. Książyk J.: Zasady żywienia kobiet ciężarnych, karmiących i noworodków karmionych piersią. Klin. Ped. 2004, 12, 5029-5032.
  3. Ladipo O.A:. Nutrition in pregnancy: mineral and vitamin supplements. Am. J. Clin. Nutr. 2000, 72, 280S-290S.
  4. Picciano M.F. Pregnancy and lactation: physiological adjustments, nutritional requirements and the role of dietary supplements. J. Nutr. 2003, 133, 1997S-2002S.
  5. García-Rodríguez CE, Mesa MD, Olza J, Vlachava M, Kremmyda LS, Diaper ND, Noakes PS, Miles EA, Ramírez-Tortosa MC, Liaset B, Frøyland L, Rossary A, Farges MC, Vasson MP, Aguilera CM, Helmersson-Karlqvist J, Godfrey KM, Calder PC, Basu S, Gil A. Does consumption of two portions of salmon per week enhance the antioxidant defense system in pregnant women? Antioxid Redox Signal. 2012; 16(12):1401-6.
  6. Coletta JM, Bell SJ, Roman AS. Omega-3 Fatty acids and pregnancy. Rev Obstet Gynecol. 2010 Fall;3(4):163-71.
  7. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie stosowania witamin i mikroelementów u kobiet planujących ciążę, ciężarnych i karmiących. Ginekol Pol. 5/2014, 85, 395-399
  8. Standardy Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników postępowania u kobiet z cukrzycą. Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2017, tom 2, nr 5: 215–229
  9. Stanowisko Grupy Ekspertów w sprawie zaleceń żywieniowych dla kobiet w okresie laktacji. STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA. 2013, 10:265-279